1  目的

通过评估确定患者诊疗服务需求，为制定诊疗计划提供依据和支持，依据《江苏省三级综合医院评审批准实施细则》和《JCI医院评审标准》制订本制度。

2  适用范围

本制度适用于全院。

3  术语（无）

4  内容与要求

4.1评估/再评估人员资质

4.1.1  执行评估/再评估的人员应是在本院注册的执业医师、注册护士或经医院授权的其他岗位

卫生技术人员。

4.1.2  放射科医师、检验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有

权发出诊断报告，其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据。

4.1.3  评估/再评估要在其执业资格适当的法律、法规范围内进行。

4.2 门急诊患者评估

4.2.1  门急诊医生应对每位患者进行评估，将评估内容及结果记录在电子病历中并打印。

4.2.2  门急诊评估内容包括：患者疼痛、心理、营养、康复的初步评估，主诉、既往史、现病史、

体格检查、实验室及器械检查等。

4.2.3  根据评估结果形成初步诊断，并制定诊疗计划予以实施。

4.2.4  对于外院评估资料超过30天者要重新评估，30天以内的资料医生应根据同城互认相关要

求予以采纳。

4.2.5  门急诊评估存在营养问题和康复需求的患者请营养科和康复科会诊作进一步评估和治疗。

4.2.6  门诊护士对来院就诊的普通患者进行分诊，发现有突然病情变化或病情危重者要立即通知

医师，同时给予评估,并将评估情况记录于门诊病历中。必要时送急诊科进行抢救。

4.2.7  急诊护士应按《急诊患者初次护理评估表》对患者进行全面评估。

4.3  住院患者评估与再评估

4.3.1  住院患者评估

4..3.1.1  医生、护士要在当班完成住院患者的评估。医生在6小时内书写首次病程记录，最长

24小时内书写入院录，护士当班完成护理评估记录。

4.3.1.2  住院患者评估内容包括收集患者在身体、心理、社会及其健康史方面的信息和数据；实

验室和影像诊断结果；制定诊疗计划满足患者需求。医生入院录包括患者一般信息、主诉、现病

史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室及器械检查；首次病程记录包括患者病情摘要、

诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等；护理评估包括患者的基本资料、护理体格检查情况、

患者自理能力、生活状态、跌倒/坠床危险评估、疼痛评估、压疮危险评估、患者及家属健康教育

需求评估、营养筛选、社会心理需求、康复功能筛选、出院计划、特殊人群评估等。入院评估表

分为成人和儿童两种，儿童评估表用于14周岁以下（包括14周岁）的儿童。

4.3.1.3  对于外院评估资料超过30天者要重新评估，30天以内的资料医生应根据同城互认相关

要求予以采纳。

4.3.1.4  根据初步评估结果决定是否需要进行其他的专科评估。如需要应请专科会诊，并将会诊

意见记录在病程记录中。综合会诊意见，确定患者需求，制定诊疗计划并实施。

4.3.2  住院患者再评估

4.3.2.1  入院前三天、手术后三天、病危病重患者医生应每天进行评估，评估结果书写在病程

记录中。稳定期患者每天评估一次，但每三天必须记录病程记录。

4.3.2.2  评估内容包括患者一般情况、重要脏器（如意识、心肺腹等）及专科体检、检验检查

报告、对治疗的反应等。

4.3.2.3  根据再评估结果继续或调整诊疗计划，决定出院安排。

4.3.2.4  有下列情况下，须对病人随时评估并记录：

4.3.2.5  病人诊断改变或治疗计划改变；

4.3.2.6  病人需要紧急进行手术、特殊检查或治疗；

4.3.2.7  经护士评估，有特殊情况，需要医生进一步评估的；

4.3.2.8  判断药物或其它治疗是否有效及病人是否能转院或出院。

4.3.3  责任护士按照护理级别所要求的频率对病人进行系统评估，根据需要记录在病历中，注明

日期、时间。其它的重点评估工作如定期测量生命体征等按医嘱进行。

4.3.4  频率要求为：各类专项评估单，如压疮、疼痛、自理能力、跌倒/坠床风险评估等，评估

的内容及时间详见各类评估表单。

4.3.5  在以下情况下，应对病人进行再评估并在必要时记录：

4.3.5.1  判断病人对药物、治疗及护理的反应；

4.3.5.2  病情发生变化；

4.3.5.3  创伤性检查与治疗及镇静或麻醉过程的前后；

4.3.5.4  根据各部门具体规定的时间、具体疾病进行再评估。

4.4  个性化评估

对来院治疗的某些特定患者群体的初次评估程序要根据个性化特定或特殊的状态而定，以满足他

们的特殊需求。尤其在为以下患者群体提供服务时，医院要进行个性化的评估：

4.4.1  儿童；

4.4.2  青少年；

4.4.3  年老体弱者；

4.4.4  临终患者；

4.4.5  急性或慢性疼痛患者；

4.4.6  临产妇女；

4.4.7  怀孕终止妊娠的妇女；

4.4.8  情绪或精神错乱的患者；

4.4.9  疑似药物和/或酒精依赖者；

4.4.10  受虐待和被忽视的受害者；

4.4.11  传染性疾病患者

4.4.12  接收化疗或者放疗的患者；

4.4.13  免疫抑制患者。

4.4.14  对疑似药物和/或酒精依赖患者的评估，及受虐待和被忽视患者的评估要注意这些评估不

应是主动的有意进行的个案调查，而应根据其需求和状况，采用与其生活地域文化相近并保密的

方式进行评估。如果有必要要请家属参与。

4.5  麻醉/手术前评估

4.5.1  麻醉前评估详见《麻醉管理制度》。

4.5.2  手术前应由主管医生对手术患者进行评估，书写术前小结，三级以上手术应组织术前讨论。

4.5.3  评估内容包括患者基本信息、病历摘要、术前诊断、手术指征及病情评估、拟施手术名称

和方式、手术日期、拟行麻醉方式、术前准备情况等。

4.5.4   急诊手术在实施手术前，应在门诊病历中记录简短说明。

5  流程（无）

6  相关文件（无）

7  表单（无）