新农合、城镇居民、学生保险的患者住院凭入院通知单、身份证（户口薄）到住院处办理入院，未带身份证（户口薄）的必须在三个工作日内到我院医保办补办手续；剖腹产、自然分娩凭准生证原件、身份证在入院三天内到医保办确认后方可按参保办理；外伤病人住院时一律先办理自费入院手续，符合结报范围内意外伤害的必须在三个工作日之内到院医保办填写外伤证明，经调查确认后方可按参保办理，出院时不再办理参保手续。

因工伤事故、交通事故、违法犯罪、自杀、酗酒、吸毒、打架斗殴、各种性病、流产以及不孕不育等发生的医疗费用不纳入报销范围。

一、住院待遇：

（一）、符合医保报销范围内的住院费用，个人负担起付线后，按下列标准结报：

（1）起付线标准

市内一级医院400元，市内二级医院600元，转市外就诊800元。一个年度内两次以上（含两次）住院，起付线按50%递减，最低为200元。

（2）住院结报标准

在本市二级医疗机构，新农合类结报标准为78%，城镇居民类结报标准为85%。

转往市外医疗机构，新农合类结报标准为60%，城镇居民类结报标准为65%。

（3）最高支付限额和最低结报标准

新农合类年度最高支付限额14万元，住院最低结报标准为35%；城镇居民类年度最高支付限额18万元，住院最低结报标准为45%。

（4）住院分娩实现定额补助

符合计划生育规定的新农合类住院分娩实现定额补助，自然分娩为200元，剖腹产为900元。

（5）未参保婴幼儿住院费用

女性参保人员符合计划生育规定的未参保新生儿在出生后二个月内的住院费用按正常住院结报标准进行补偿。

（6）意外伤害结报标准

属于结报范围的意外伤害住院费用，按正常结报标准的60%予以补偿，年最高支付限额5000元，不享受最低补偿标准。

城镇居民类在城学生、儿童意外伤害住院费用按正常标准结报。

（二）、三项目录

（1）药品费：目录内药品自付10%后纳入报销范围。

（2）检查费：符合报销范围的检查费自付20%后纳入报销范围，最高限额为1000元。

（3）输血费：输血费最高1000元纳入报销范围。

（4）手术费：符合报销范围的手术费按实纳入报销范围。

（5）治疗费：符合报销范围的治疗费自付20%后纳入报销范围。

（6）材料费：符合报销范围的材料费自付35%后纳入报销范围，最高限额为10000元。

（7）床位费：本市一级医疗机构最高12元/天，本市二级医疗机构最高15元/天，市外医疗机构最高32元/天。

二、出院结算：凭出院记录、出院通知单、预交款发票到住院处实时结算，住院处提供结算发票、费用结算清单和住院明细清单，由患者家属签字并留下联系电话。

三、重大疾病相关政策：

根据卫生部、财政部、民政部要求，儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20个病种全面纳入大病保障范围，目前在我院救治的病种有：终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲旁亢等13个病种。

救治对象：第一诊断符合上述文件所规定的13个救治病种之一，且参加我市城乡居民医疗保险的，纳入城乡居民医疗保险重大疾病保障范围。

救治程序：

（1）、病例诊断。能否进入路径并实施救治由签约医疗机构作出病例诊断。

（2）、救治审核。对确诊需实施救治的病例，市医保办负责对救治病例进行审核及登记管理。

（3）、医疗救治。医患双方要签订重大疾病救治专项协议，明确权利义务、就医管理、补偿政策、违约责任等内容。

报销比例：

城乡居民对救治对象的补偿比例达到定额或限额费用标准的70%；符合医疗救助条件的患者按照我市医疗救助政策规定再给予医疗救助。

兴化市人民医院医保办

2014年5月