一、参保范围

城乡居民医保参保对象为具有兴化市户籍的城乡居民或持有兴化市居住证（外籍人员需持有《外国人永久居留身份证》）的人员，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及非在校未成年人（以下简称未成年人）等。

二、参保缴费及待遇享受时间

城乡居民基本医疗保险费按年缴纳，每年10月1日至12月31日为集中缴费期，缴纳下一年度城乡居民医保费用。待遇享受时间从次年1月1日至12月31日止。

几种特殊参保情形及待遇享受

1.未在集中缴费期缴费的或中断参保的居民，自其参保缴费到账之月起，两个月后享受城乡居民医保待遇。已参加职工医保的人员因经济困难等原因转为参加城乡居民医保的，在其停缴职工医保后三个月内足额缴纳城乡居民医保参保费用的，自缴费到账次月起开始享受城乡居民医保待遇；超过三个月的，自缴费到账起两个月后享受城乡居民医保待遇。参保当年度大中专毕业生、外市户口迁入人员、退役人员、刑满释放人员从参保缴费到账次日起享受城乡居民医保待遇。

2.新出生婴儿在出生后三个月内参保缴费到账，从出生之日起按规定享受相应待遇。

友情提醒：集中缴费期中新出生婴儿，如发生医疗费用需足额缴纳2个年度的参保费用，才能享受2个年度的城乡居民医保待遇。

3.在校学生由学校统一集中缴费并申报。（新入学学生首次参保缴费，从当年9月1日起享受城乡居民医保待遇）

4.参保人员在集中缴费期内若出现出国定居、死亡、参军、转为参加职工医保或医保关系转出本市等情形，已缴的次年城乡居民医保费用可办理退费，其他情形不得退费。

5.在泰州市范围内城乡居民医保参保区域变更的，仅可在集中缴费期内变更下年度参保关系。

三、就医程序

参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊备案、双向转诊的制度。参保人员到市内二级及以上定点医疗机构就诊需经基层乡镇卫生院转诊；因医疗条件限制需要转诊泰州市外定点医疗机构就诊的，需由市内二级及以上定点医疗机构办理转诊手续。

长期异地人员可在我市医疗保障服务中心或“15分钟医保服务圈”（各乡镇为民服务中心、金融网点、定点医疗机构）办理异地就医备案。手机下载“江苏医保云APP”可办理省内异地就医申请，或登录“国家异地就医审批”微信小程序办理省外异地就医申请（关注“兴化医保”微信公众号可以直接进入）。按规定办理了异地就医备案的参保人员，各类统筹待遇与在本市内相同。

不按规定办理转诊或异地就医手续的，报销比例在转诊待遇基础上降低10个百分点。

四、医疗待遇

1.门诊待遇

（1）门诊统筹：参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊就医，可享受门诊统筹待遇。一个结算年度内，在本市门诊统筹定点医院就诊的合规费用，每次起付标准为30元，超过起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。其中在实行乡镇一体管理的村卫生室、社区卫生服务中心不设起付标准，年内累计最高报销150元。

（2）门诊慢性病：共44种，分两类（详见《慢性病病种和评审专家》表）。按照规定经备案后，参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内符合规定的门诊医疗费用，起付标准200元，超过起付标准的费用报销比例为：市内一级及以下定点医疗机构60%、二级及以上定点医疗机构50%，按规定转市外定点医疗机构45%。年度限额标准为：一类慢性病2500元，二类慢性病5000元。患有两种及以上慢性病的限额标准为5000元。

（3）门诊“两病”：符合高血压、糖尿病诊断标准且需采取药物治疗，但不符合慢性病条件的“两病”患者按规定办理备案手续后，一个医保结算年度内，在市内二级及以下定点医疗机构门诊就医的合规费用，起付标准200元，一级及以下医疗机构报销60%、二级医疗机构报销50%;按规定办理传诊到市外二级及以下定点医疗机构门诊就医的，报销比例降低5个百分点。患有“两病”之一的，医保基金最高支付限额为800元，同时患有“两病”的，医保基金最高支付限额为1000元。

（4）门诊特殊病：门诊特殊病报销参保人员在门诊进行恶性肿瘤（含白血病）放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗，器官移植后的抗排异治疗、血友病、终末期肾病透析、再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，慢性肾功能衰竭（慢性肾脏病3期及以上）血液透析、腹膜透析、非透析治疗，肺结核、儿童｜型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症等疾病治疗时，按照规定备案后，一个结算年度内发生的符合规定的门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。

患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症等精神病种的参保人员，在专科医院门诊治疗发生的符合基本医疗保险范围的门诊费用，不设起付线，12000元以内按实报销，12000元以上的城乡居民基本医疗保险参保人员报销比例为75%.未按规定办理转诊和异地就医备案到市外定点医疗机构门诊就医的，报销比例降低10个百分点

（5）学生和未成年人意外伤害门诊：因意外伤害而发生的政策范围内符合规定的门诊医疗费用，100元（含100元）以内不予报销，100元以上部分按90%的报销，一个结算年度内报销总额最高不超过8000元。

2.住院待遇

参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内符合规定的住院医疗费用，实行起付标准以下由个人承担、起付标准以上按比例报销的办法。

（1）起付标准

同一结算年度内，市内一级及以下定点医疗机构400元，二级定点医疗机构600元，三级定点医疗机构800元，转泰州市外定点医疗机构1100元。年度内二次及以上住院起付标准减半，但不低于400元；15日内再次入院视同一次住院，起付标准按就高原则收取；普通病种同一年度内连续住院时间每超过90天，视同另一次住院，需再次收取起付标准费用。

（2）分段报销比例

一个结算年度内发生合规的住院医疗费用，起付标准以上6万元以下的，市内定点医疗机构一级及以下报销88%，二级报销72%，三级报销66%；6万元及至20万元的，报销66%；按转诊规定到泰州市外定点医疗机构报销61%。

（3）其他

患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症等精神病种的参保人员，定点专科医院住院治疗发生的政策范围内费用实行按床日付费。支付标准为：一级及以下定点专科医院为160元/天，二级及以上定点专科医院为220元/天，三级定点专科医院为350元/天。超出支付标准的费用，在本市医院治疗的由医院承担，在市外医院治疗的可选择按普通住院待遇结算或按床日付费限额结算。

（4）大病保险待遇

参保人员门诊特殊病、住院所发生的合规医疗费用，经基本医保基金报销后，剩余的政策范围内个人自付费用可按规定享受大病保险待遇。大病保险起付标准为1. 5万元，补偿标准为：1. 5万元至10万元（含）报销比例为60%；10万元以上报销比例为70%。参保人员属于符合规定的困难群体的，起付标准为5000元，5000元至10万元（含）报销比例为70%，10万元以上报销比例为80%。

（5）生育分娩

符合国家人口和计划生育政策的参保人员，因住院分娩发生的政策范围内符合规定的生育医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，实行限额补助，限额标准2000元。参保人员在定点医疗机构发生的因生育而引起的流产、引产住院费用，统筹基金支付最高限额1200元，低于最高限额标准的按实支付，高于最高限额标准的按最高限额标准支付。

五、医疗费用报销办法

参保人员在已实现联网结算的定点医疗机构就医的，应使用本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构实时结算。