一、基本医疗保险待遇

（一）个人账户待遇。未办理医保退休的灵活就业人员与在职职工个人账户划账比例一致，计入标准为本人参保缴费基数的2%。参加国家公务员医疗补助和企业补充保险的参保人员中，2023年1月1日前已享受医保退休待遇的，2023年个人账户每月划入金额，根据2022年12月个人账户正常划入金额按月定额划拨；2023年当年退休的人员，自办理医保退休待遇手续次月起，个人账户划入金额按照2022年退休人员划账口径计算。

个人账户可用于支付本人及家庭成员的以下费用：

1.在定点医药机构使用个人账户购买药品、购置规定范围的医疗器械和医用耗材，严禁购买保健品和日用品；

2.门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病及住院医疗费用中个人自付部分；

3.其他可支付费用：（1）参加本市基本医疗保险的个人缴费；（2）参加长期护理保险、职工补充保险的费用；（3）购买江苏省和本市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险产品；（4）符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。

参保人员死亡、出境定居、由职工医保转为城乡居民医保、参保人员身份转为公费医疗等特殊情形的，可凭相关手续办理个人账户取现。

（二）门诊统筹待遇。职工医保普通门诊费用统筹个人不缴费，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。一个医保结算年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；最高支付限额为9000元/年（指政策范围内医疗费用）。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。参保人员在市外定点医疗机构发生的符合规定的费用，办理了异地就医、转诊备案的，待遇与在市内相同，未按照规定备案的，报销比例下降10个百分点。

（三）门诊慢性病待遇。职工医保门诊慢性病共41种，分为三类（详见《慢性病病种和评审专家》表）

参保人员按照规定经备案后，享受门诊慢性病待遇。一个结算年度内，符合本市职工医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，起付标准为800元【退休（职）人员500元】，超出起付标准以上一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。参加国家公务员补助或企业补充医疗保险的人员同步增加报销20%。已办理高血压、糖尿病门诊慢性病备案的参保人员，在我市国谈药双通道定点零售药店发生的符合规定的费用，报销比例暂按75%执行。

设立门诊慢性病职工医保统筹基金支付年度限额标准，一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。年度统筹基金限额标准为：一类慢性病5000元，二类慢性病8000元，三类慢性病15000元。参保人员患有两种及以上慢性病的按三类慢性病限额标准执行。

职工医保普通门诊费用统筹与门诊慢性病共用一个起付标准。

（四）门诊特殊病待遇。参保人员在门诊进行恶性肿瘤（含白血病）放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗，慢性肾功能衰竭（慢性肾脏病3期及以上）血液透析、腹膜透析、非透析治疗，血友病（仅限专科药品费用），器官移植抗排异治疗，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，肺结核，骨髓纤维化，骨髓增生异常综合症，颅内良性肿瘤等疾病治疗时，按照规定经备案后享受门诊特殊病待遇。一个结算年度内，发生的符合门诊特殊病规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。门诊特殊病的辅助性治疗用药费用不设起付标准，报销比例参照门诊慢性病。

患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症的参保人员，在专科医院门诊治疗发生的符合基本医疗保险范围的门诊费用，不设起付标准，12000元以内按实报销，12000元以上的职工基本医疗保险参保人员报销比例为95%；超限额部分未按规定备案的，报销比例下降10个百分点。在市内定点专科医院住院治疗发生的符合政策范围的费用实行按床日付费。支付标准为：一级及以下定点专科医院为180元/天，二级定点专科医院为240元/天，三级定点专科医院为370元/天。超出支付标准的费用，在本市医院治疗的由医院承担，在市外医院治疗的可选择按普通住院待遇结算或按床日付费限额结算。

（五）住院统筹待遇

（1）退休（职）人员报销比例在上述标准上提高2％。参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的参保人员发生的符合政策范围内的住院类费用，起付标准以上费用，经统筹报销后，剩余部分由国家公务员补助或企业补充医疗保险基金支付。

（2）政策范围内门（急）诊医疗费用按规定参照住院待遇报销的情形：经定点医疗机构急诊处置为1级的濒危病人和2级的危重病人，在门（急）诊紧急抢救的；经定点医疗机构急诊处置为3级的急症病人，在门（急）诊明确需要留院观察，并且在留院观察后直接转住院的。

（六）大病保险待遇。参保人员门诊特殊病、住院所发生的合规费用，经基本医保基金、国家公务员补助或企业补充医疗保险、大病统筹基金报销后，剩余部分享受大病保险待遇。起付标准为1万元（其中器官移植抗排异治疗、终末期肾病透析治疗起付标准为0元)。补偿标准为：1万元以上至10万元报销比例为70％；10万元以上报销比例为80％。参保人员属于符合规定的困难群体的，起付标准为5000元，5000元以上至10万元报销比例为80％；10万元以上报销比例为90％。

（七）职工补充保险。参保人员按时足额缴纳补充保险费用后，在本市定点医疗机构住院期间使用政策范围之外的医疗必须的药品、诊疗项目和医疗服务设施等的费用，由补充保险基金支付50％，在一个医疗保险结算年度内，最高支付限额为10万元。按照规定办理异地就医备案手续后的参保人员到外地定点医疗机构住院期间发生的符台补充保险的医疗费用，待遇与市内定点医疗机构相同，其余参保人员到市外定点医疗机构就诊的，报销比例降低10个百分点。

  （八）生育保险相关待遇。详见《生育保险政策及办理流程》。

二、就医规定

参保人员在已实现联网结算的定点医疗机构就医的，应优先使用就医凭证在定点医疗机构实时结算；在未实现实时结算的定点医疗机构就医的，医疗费用先由本人垫付，后凭住院发票原件、费用明细清单、出院小结（或出院记录）、社会保障卡和转诊（或异地就医）审批表等材料到医疗保险经办机构按规定报销。

未按照规定办理转诊、异地就医备案手续直接到市外定点医疗机构就诊的，除定额、限额结算的项目外报销比例在转诊待遇的基础上降低10个百分点。如未备案但需实时结算的，可电话联系参保地经办机构报身份证、姓名进行备案，报销比例参照我市未办理转诊、异地就医备案手续医保待遇降低10个百分点政策执行。

三、业务办理和查询渠道

（一）泰州市医保经办服务已实行全市通办，用人单位和市民办理医保业务可就近到泰州市医疗保险经办机构办理。

（二）参保人员下载“江苏医保云”APP、关注“兴化医保”微信公众号、登陆“江苏医疗保障网上办事大厅”，可办理单位参保登记、人员增减、医保报销、医保关系转移、异地就医、生育报销等个人业务，查询个人参保缴费、医保 相关政策、药品目录等信息。

（三）我市所有乡镇（街道）为民服务中心均已建成“15分钟医保服务圈”，可以办理单位参保登记、职工参保和参保信息变更登记、参保信息查询、出具《参保凭证》、参保人员异地就医备案、参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定等医保业务，并提供参保人员医疗费用手工（零星）报销帮办代办服务。

（四）一级及以上定点医疗机构均设有“医保为民服务点”，可以提供以下医保服务：

一级定点医疗机构：意外伤害就诊登记、生育登记、医保信息查询、医保政策业务咨询等；

二级及以上定点医疗机构：参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定、国谈药双通道待遇认定、市外转诊备案、意外伤害就诊登记、生育登记、医保信息查询、医保政策业务咨询等。

（五）农村商业银行营业网点设有“医保便民服务点”，可以提供灵活就业人员医保缴费、医保信息查询、医保政策业务咨询等医保便民服务。