一、以下情形基本医疗保险基金不予支付：

1．属于工伤，应当从工伤保险基金支付或者由用人单位负担的；

2．有第三人责任，应当由第三人（相关责任单位或责任人）负担的；

3．应当由公共卫生负担的；

4．在境外就医的；

5．基本医疗保险制度规定的其他不予支付的费用。

二、参保人员发生意外伤害，不存在以上基本医疗保险基金不予支付情形的，可以直接联网进行医保结算，否则不可联网进行医保结算，超过第三人责任部分的医疗费用可到医保经办机构报销。

三、《社会保险法》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（特别提示：骗取医保基金按照《刑法》第266条诈骗公私财物罪处理。）

提醒：根据《法律援助法》规定，凡是家庭人均月收入低于我市最低工资标准的人员，请求工伤事故、交通事故、食品药品安全事故、医疗事故人身损害赔偿，可以向法律援助中心申请援助，获得免费的律师法律服务。进城务工人员请求工伤事故人身损害赔偿的，免予核查经济困难状况。

如需获得法律援助，请微信关注“法治泰州”微信公众号，在“法律服务”栏选择“法律援助”，即可查询本市法律援助机构的地址、电话等联系方式或在线申请法律援助。如您不便使用智能手机，可以拨打泰州市法律援助中心电话86197801咨询。

四、意外伤害定点医疗机构办理流程

1. 参保人员自费入院；

2. 接诊医师认真审核参保人员身份，确保人证相符，根据参保人员或其送医（陪同）人员的描述和诊治情况，在首诊病历、住院病历中如实详细记录参保人员病史信息，包括意外伤害致伤原因、时间、地点、经过、部位以及救治过程等要素，不得使用含糊不清的表述，如：“因外伤”、“不慎摔伤”等。

3. 定点医疗机构医护人员应指导参保人员（或其代理人）于入院后3个工作日内如实填写《泰州市基本医疗保险参保人员意外伤害医保结算（报销）备案登记表》（相关内容应与病历表述一致），签署《意外伤害医保结算（报销）确认书》，医生签章、病区盖章后交医保办；

4. 医保办审核外伤材料并进行系统备案，开具住院刷卡通知单；

5. 参保人员持住院刷卡通知单到住院部登记医保，发生的医疗费用可直接在定点医疗机构联网医保结算。因特殊原因未能联网医保结算的，也可自费结算后到医保经办机构报销。