兴政办发〔2015〕121号

市政府办公室关于明确2016年度城乡居民医疗保险结报政策的通知

各乡镇人民政府，市各委办局，市各直属单位：

为进一步完善城乡居民医疗保险政策，提高城乡居民医疗保险待遇，保障城乡居民医疗需求，根据国家、省厅有关文件精神，结合我市城乡居民医疗保险筹资水平及基金结余情况，现将2016年度城乡居民医疗保险结报政策明确如下：

一、三项目录管理

 城乡居民医疗保险药品报销目录分级执行《泰州市二级以上医疗机构新型农村合作医疗基本药物目录（2011修订版）》，《国家基本药物目录》及《江苏省增补基本药物目录》。诊疗项目、服务设施执行《泰州市基本医疗保险诊疗项目、服务设施目录》。

（一）药品费：目录内药品自付10%纳入报销范围。其中住院医药费中目录内的中草药饮片费用不自付10%，全额纳入报销范围（只限于本市即时结报）。

（二）检查费：符合报销范围的检查费自付20%纳入报销范围，最高限额为1000元。

（三）输血费：输血费最高1000元纳入报销范围。

（四）手术费：符合报销范围的手术费按实纳入报销范围。

（五）材料费：符合报销范围的材料费自付35%纳入报销范围，最高限额为15000元。

（六）治疗费：符合报销范围的治疗费自付20%纳入报销范围。

（七）床位费：本市一级医疗机构最高12元/天，本市二级医疗机构最高15元/天，市外医疗机构最高32元/天。

二、门诊待遇

（一）门诊统筹。参保人员在参保所在乡镇定点医疗机构和村卫生室就诊，符合结报规定的门诊费用实行即时结报。乡镇定点医疗机构就诊，个人支付起付线15元/日后按50%给予结报，日封顶30元；村卫生室就诊，个人支付起付线10元/日后按50%给予结报，日封顶10元。

一个年度内乡镇（村）两级，累计结报限额为200元。

（二）特殊病门诊。恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能不全失代偿期及以上（含重症尿毒症透析）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、颅内良性肿瘤、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、癫痫的病人，其发生符合报销范围的相关的门诊费用视同住院进行补偿，一个医保年度内负担一次600元起付线。

三、住院待遇

符合报销范围内的住院费用，个人负担起付线后，按下列标准结报。

（一）起付线标准。市内一级医院400元，市内二级医院600元，转市外就诊1100元。一个年度内两次以上（含两次）住院，起付线按50%递减，最低为200元。

（二）住院结报标准 。在本市乡镇卫生院（一级医疗机构）结报标准为88%。在本市城区医院（二级医疗机构）结报标准为78%。转往市外定点医疗机构结报标准为60%。

（三）最高支付限额。年度最高支付限额为20万元。

（四）住院分娩实现定额补助。符合计划生育政策的住院分娩实现定额补助，剖宫产为900元，自然分娩为200元。

（五）意外伤害结报标准。属于结报范围的意外伤害住院费用，按正常结报标准的60%予以结报，年最高限额为5000元，不享受最低结报标准。

四、重大疾病结报

重大疾病结报政策仍按原规定执行。

五、大病保险结报

参保患者经城乡居民医疗保险结报后,个人自付的合规费用在1.5万元以上的部分,大病保险按65%的比例再结报。大病保险年最高支付限额10万元。

六、不纳入结报范围医药费用

（一）“三项目录”范围以外的各项费用；

（二）按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；

（三）应当由第三人负担医药费用的；

（四）应当由公共卫生负担的；

（五）境外就医的；

（六）因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的；

（七）因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的；

　  （八）国家和省规定不予补偿的其他情形。

本办法自2016年1月1日起实施，由市人力资源和社会保障局负责解释。

兴化市人民政府办公室

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

兴化市人民政府办公室                    2015年10月28日印发